视网膜色素病变

视网膜色素上皮失代偿被认为是中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)的晚期并发症，是我国最常见的眼底病。本病好发于40岁左右的健康男性，因这部分人在社会和家庭中所肩负的重任，对其尽快治疗康复，有重要的意义。由于发病的真正原因与病理基础仍不明了，因而无确切的化学药物治疗，虽然有部分患者可用激光治疗，但光凝存在着一定的损伤性，对离黄斑中心凹较近的区域不宜，且治疗造成的视网膜瘢痕粘连带来的敏感度下降有无法修复的弊端，因此选择经济方便、资源丰富的中药治疗本病是适合我国国情的，我们用自拟的中药方剂治疗观察的66例(83只眼)患者报告如下。
1　资料和方法
1.1　临床资料
1.1.1　临床症状：66例患者均有程度不同的视物模糊，视力轻度或中度障碍，视物变形，眼前暗区等症状。
1.1.2　眼底改变：后极部、黄斑区见色素紊乱，点状成簇的淡黄色脱色素区(图1)，或见灰白色点状视网膜下沉着物，黄斑中心凹反光消失或弥散，有的黄斑区可见盘状的视网膜神经上皮脱离区，严重者下方可见有带状或锚状的视网膜色素上皮萎缩(图2、图3)，视盘、视网膜血管及病灶间的视网膜均正常。

图1　黄斑鼻上方淡黄色的簇状脱色素区

图2　黄斑区向下方的带状萎缩区组合像

图3　锚状萎缩区
1.1.3　荧光素眼底血管造影(FFA)改变：早期后极部，黄斑区可见多簇脱色素区强荧光斑点(透见荧光)，随背景荧光的增强而增强，晚期并见有一部分荧光点，在背景荧光消失后仍然很亮，不过未见增大，这是色素上皮着色所致，少数荧光点在造影后期，其边缘变的模糊，境界稍有扩大，表明荧光素仍有微漏(图4、图5)。

图4　早期的透见荧光

图5　晚期有些荧光点微漏
1.1.4　中药组：我院眼科门诊诊断为中浆，经FFA后确诊为视网膜色素上皮有渗漏的患者共36例(45只眼)，其中男31例，女5例；年龄30～52岁，平均39.5岁；单眼患病27例，右眼9例，左眼18例，双眼患病9例；病程最短20天，最长为10年，5个月以上者26例，初发22例，复发14例。
1.1.5　对照组：患者来源及检查同中药组，本组共30例(38只眼)，其中男28例，女2例；年龄28～51岁，平均38.2岁；单眼患病22例，右眼8例，左眼14例，双眼患病8例。
1.2　检查和治疗方法
所有患者均进行远、近视力检查，裂隙灯显微镜检查及散瞳后眼底直接检眼镜、双目间接检眼镜、裂隙灯前置镜或接触镜的检查以及荧光素眼底血管造影检查。
1.3  我院中医治疗
我院运用中医药治疗视网膜色素变性起到了很好的效果。 眼科专家组根据视网膜色素变性的病因病机，以及病人的具体情况，在整体观念辨证论治的法则指导下，制定了视网膜色素变性的治疗原则，根据补益肝肾、益气补血、舒肝解郁、消肿利湿、疏通经络、营养视神经、视乳头、视网膜等原理。在多年的临床经验中成功研究出多种视网膜色素变性的特效组方“明目逍遥汤“是由玄及、茹草、三七、鹿角、山奇根等多种名贵中药组成.服药中不适症状即逐渐减轻。

2.1　疗效标准
根据临床症状、视力及FFA判定疗效。
痊愈：视力恢复1.0以上或发病前视力及自觉症状消失，FFA无渗漏。显效：视力恢复到0.8或0.8以上，或进步3行以上，自觉症状减轻，FFA渗漏减轻。好转：视力提高1行以上，自觉症状减轻，FFA渗漏无改变。无效：视力、症状无好转或加重，FFA渗漏无好转或加重。
随访观察指标：治疗观察中抽查了20例患者在服药前后的肝、肾功能和血常规，同时观察两组患者的自觉症状、眼底改变及FFA改变。
2.2　治疗效果
两组患者均经2～5个疗程，随访观察半年以上，两组总有效率比较，差异有极显著性(χ2=39.1，P＜0.001，表1)。抽查20例患者用药前后的肝、肾功能和血常规均未见异常，用药后患者无不良反应。
表1　两组疗效对比(眼)

　　2.3　视力变化
治疗前后两组视力无差异，用中药后视力明显提高，u=3.7622,P＜0.001(表2)。
表2　治疗组与对照组用药前后视力比较(眼)

　　2.4　FFA变化
两组荧光造影变化见表3。治疗前后典型病例荧光造影见图6～图9。

图6　典型病例治疗前荧光素眼底血管选影早期像，黄斑上方簇状强荧光斑点

图7　治疗前晚期像，黄斑上方的强荧光斑点有轻微渗漏

图8　痊愈后早期像，黄斑上方病变区为透见荧光斑点

图9　痊愈后晚期，簇状强荧光区形态无改变，无渗漏
表3　两组FFA变化对比(眼)

　　3　讨论
1984年Jalkh等〔1〕详细地描述了视网膜色素上皮失代偿的临床表现，认为长期迁延或复发性中浆患者后极部形成广泛的色素上皮退行性变，并造成视力障碍，FFA早期显示色素上皮色素脱失的成簇状的强荧光斑点，由于屏障功能尚未完全修复，晚期有极轻微的渗漏，出现荧光着染。随着FFA的广泛开展，对本病认识更加深刻，廖菊生报道，几乎半数以上的中浆病初次发作后并未停止进展，而进入慢性迁延期，表现为急性渗漏停止，转而形成色素上皮失代偿的潮湿微漏状态〔2〕。眼底检查见后极部、黄斑区周围散布有成簇状淡黄色的脱色素区及暗灰色或黑色色素沉着的斑点，境界不规则，有的色素点绕以荧光晕(中黑外亮)，有的荧光点绕以色素晕(中亮外黑)，形成斑驳状外观，FFA见脱色素区的透见荧光，后期有少数荧光点有轻微渗漏扩大，说明色素上皮屏障功能仍有损害，仍处在肿胀、潮湿状态，实际上过去所报道大量的视网膜色素上皮炎即是这种改变〔3〕，均具有视物模糊，视力减退，眼前暗区，视物变形等症状。对于本病的诊断，除根据病史、症状及眼底检查外，最重要的是要进行FFA检查，它能更细微和动态的观察这种眼底的改变。
由于视网膜色素上皮失代偿的发生原因尚未明确，因而缺乏针对性治疗，Jalkh等〔1〕曾报道用激光治疗，因激光治疗意见尚未统一，疗效并不确切，因而未能推广应用。至于维生素类或其它有利于代谢的药物等支持疗法，对视网膜色素上皮失代偿也没有直接作用〔2〕。近来我们所观察其愈后也不像过去认为的那样良好〔4〕。虽然病因不明，但它同中浆一样，精神刺激A型性格是患病和复发的重要诱因〔5〕，我们根据这一特性，运用中医学对精神因素致病的认识，进行辨证施治。中医学认为精神情绪刺激，导致肝气不舒，气滞血瘀，玄府不利，故发眼病；肝木克脾土，脾失健运，水湿内停，湿浊上犯清窍。因黄斑区属脾，故黄斑区出现色素上皮的损害，而呈现肿胀、潮湿状态。我们按疏肝理气、健脾利湿治疗原则，自拟方中大柴胡、香附、郁金疏肝解郁；当归、赤芍、牡丹皮、川芎活血清热；茯苓、白术、泽泻、薏苡仁健脾祛湿；石菖蒲祛湿化痰开窍，诸药合用，使肝郁得舒，脾湿得运，眼窍得开，故起到治疗作用。本方剂药物相对固定，易于剂型的改制，便于推广应用。